A la ménopause établie, faut-il recourir au traitement hormonal de substitution (THS) ? Comment fonctionne-t-il ? Quels sont ses avantages et ses points faibles ?

Le principe du traitement hormonal de substitution (THS) ? « Le THS comporte des oestrogènes fabriqués en laboratoire qui vont contrer les effets de la ménopause (bouffées de chaleur, risque d’ostéoporose accru, risque cardiovasculaire accru, etc.), explique le Dr Smets, chef de clinique en gynécologie aux Cliniques universitaires Saint-Luc à Bruxelles. Il contient aussi de la progestérone, car donner des oestrogènes seuls stimulerait l’utérus de façon excessive, risquant de déclencher un cancer de l’endomètre « . Une femme qui a subi une ablation de l’utérus peut, elle, prendre des oestrogènes seuls.

A qui peut-il être utile ?

 » Aux femmes se plaignant de bouffées de chaleur ou autres symptômes inconfortables, et à celles ayant un risque d’ostéoporose ou de maladies cardiovasculaires. « 

Si ce traitement fut d’abord prescrit librement, des études ont semé le trouble quant à l’augmentation du risque de cancer du sein. Elles ont inquiété plus que nécessaire mais ont eu le mérite de faire évoluer le corps médical vers une utilisation plus raisonnée du THS. Aujourd’hui, on recommande de prendre celui-ci pour une durée limitée avec un dosage approprié.

Le THS sera contre-indiqué pour les femmes ayant déjà eu un cancer du sein, car le risque de récidive existe. Pour les autres, le traitement sera décidé au cas par cas : un dialogue avec son médecin et une surveillance régulière sont alors nécessaires.

Maladies cardiovasculaires

Chez la femme, les maladies cardiovasculaires sont la première cause de décès après 60 ans. Le traitement hormonal de substitution apporte une protection contre ces maladies.  » Ce point a été controversé ces dernières années, précise le Dr Mireille Smets. Les hormones sont efficaces chez une femme en bonne santé. La prise d’hormones protège ses vaisseaux sanguins contre la dégradation de l’âge et les phénomènes d’artériosclérose. Idéalement, il faut démarrer ce traitement dans les 5 ans suivant le début de la ménopause. Si on le fait plus tard, il y aura déjà une dégradation de la paroi vasculaire : les hormones ne feront qu’accélérer la dégradation. Elles ont donc un effet protecteur si elles sont données de manière précoce « .

Choisir son THS

Plusieurs traitements existent, avec des dosages hormonaux différents.  » Il faut passer par un bilan : examen clinique avec frottis de dépistage pour le cancer du col de l’utérus, dosage hormonal et mammographie, dosage du cholestérol, échographie gynécologique et ostéodensitométrie (mesure du capital osseux) « .

Patch ou comprimé ? Pour ou contre les règles ?  » Ces détails pratiques sont à discuter avec le médecin. Dans certains cas, le gynécologue insistera pour un traitement précis, plus favorable à une femme diabétique ou hypertendue, par exemple ». Après trois ou quatre mois, revoir son médecin permet de voir si le choix est adapté.

Avec ou sans traitement

Peut-on se passer de THS ?  » Oui, si la ménopause se déroule bien. En Belgique, 15 % des ménopausées y ont recours. L’intérêt du traitement, c’est la qualité de vie, surtout pour les bouffées de chaleur. Etre en nage n’est pas facile à vivre. Le traitement a aussi un bon effet sur les modifications de l’humeur, l’irritabilité, le tonus... Mais on peut s’en passer. « 

Timing

Quand démarrer le traitement ? « Quand la ménopause est bien là. Si on le démarre trop tôt, quand la femme est en préménopause, il provoquera des excès hormonaux, etc. La femme risque de mal le vivre, et quand elle en aura vraiment besoin, n’en voudra plus. « 

THS et cancer du sein

Depuis que des études ont mis en évidence le lien entre le THS et une augmentation du risque de cancer du sein, les femmes s’inquiètent. « Mais il faut savoir que tous les traitements hormonaux n’ont pas les mêmes effets. C’est une question d’association entre oestrogènes et progestérones. Les oestrogènes seuls n’augmentent pas significativement ce risque. Parlez-en avec votre médecin qui prendra en compte vos facteurs de risque (surpoids, hérédité...) « .

Enfin, l’autre facteur est la durée du traitement.  » Si on prend des hormones durant moins de 5 ans, le risque de cancer du sein est identique à celui de la population générale. Au-delà, le risque augmente et culmine après 10 ans. Par sécurité, on propose un traitement hormonal de courte durée : par exemple pendant 4 ans, puis on arrête et on voit ce qui se passe. « 

Le risque en chiffres

Le risque dépend du traitement choisi et de sa durée, mais son effet sur ce risque est peu important. « La principale cause du cancer du sein, c’est.... d’être une femme. Une femme sur huit aura un cancer du sein dans sa vie. Quand on prend un traitement hormonal de longue durée, ce risque augmente, de 0,5 à 1 % maximum. Donc les hormones ont une influence sur le risque de cancer du sein, mais un peu seulement. Il faut se surveiller, passer des mammographies, etc. « 

Autres facteurs de risque

Si les femmes ont entendu parler de ce risque de cancer du sein lié au THS, très peu savent qu’il y a d’autres facteurs contre lesquels elles peuvent agir.

? le poids : un indice de masse corporelle supérieur à 31 augmente le risque de 50 %.

• tabac et alcool : le tabagisme, même passif, augmente le risque de cancer du sein, ainsi que l’alcool au-delà de trois verres par jour.
• la sédentarité : faire trois heures de sport par semaine diminue fortement le risque de cancer du sein.

 » Cette peur du traitement hormonal de substitution est donc exagérée, par rapport à la réalité, insiste le Dr Smets. ».

Thrombose

Avec le cancer du sein, la thrombose est l’autre risque majeur du THS.  » A partir d’un certain âge, il faut arrêter la pilule contraceptive, car ses hormones synthétiques augmentent le risque de thrombose. Il est donc contre-indiqué de donner un traitement hormonal à une femme qui a déjà fait une embolie pulmonaire ou une thrombose veineuse », insiste le Dr Smets.