Cancer du sein : vers un dépistage et un traitement sur mesure

Vers un dépistage individualiséLes femmes de 50 à 69 ans sont invitées à se faire dépister gratuitement, tous les deux ans, à l'initiative des autorités. Pour les femmes qui ne présentent pas un risque majoré, c'est l'approche la plus efficace et la plus rentable pour détecter les tumeurs à un stade précoce. " Ce modèle se base sur une analyse coût-avantage mais ne dit rien du risque individuel, précisent le Dr Ann Schiettecatte (chef du service radiologie) et le Dr Marian Vanhoeij, chirurgienne du sein (clinique du sein de l'UZ Brussel). C'est pourquoi nous participons à une enquête internationale destinée à promouvoir une approche plus individualisée. L'idée est d'inciter les femmes de 40 ans et plus à déterminer leur risque personnel. Sur base d'un entretien, d'une liste de questions/réponses et d'une mammographie, chaque femme se voit décerner un degré de risque, de faible à très élevé, avec des conseils pour un suivi personnalisé.Chez les unes, il suffira d'un contrôle tous les quatre ans, alors que d'autres devront le prévoir tous les six mois. Cette approche fait l'objet d'une étude mais nous espérons la voir appliquée de manière plus large. Ce type d'entretien permet aussi de dissiper nombre d'incertitudes et d'idées reçues sur le dépistage. "L'une des raisons avancées pour ne pas proposer systématiquement une mammographie aux femmes de moins de 50 ans - outre l'exposition aux rayons X -, c'est la densité du tissu glandulaire à l'intérieur des seins qui complique la détection d'une éventuelle tumeur. " L'étude prévoit que chaque femme passe une mammographie basique, parce que la densité du sein est en elle-même un facteur prédictif. Plus le tissu est dense, plus le risque de développer une tumeur augmente ", explique le Dr Vanhoeij." La mammographie de base est un excellent outil de première ligne mais, pour près de la moitié des femmes, elle ne suffit pas à exclure tout problème. En fonction de la densité du tissu glandulaire, le résultat varie de très fiable à peu fiable. Dans ce dernier cas, il faut également une échographie pour sonder en détail certaines zones et cela n'est pas compris dans le dépistage gratuit ", déplore le Dr Ann Schiettecatte.A côté de la mammo de base, d'autres examens sont envisageables, comme la tomosynthèse. Il s'agit, là aussi, d'aplatir le sein et de générer, en l'espace de 20 secondes, une série d'images numériques tridimentionnelles du sein. " C'est un examen complémentaire intéressant en cas de doute ou de seins plus denses, puisqu'il permet de révéler des lésions qui, sinon, resteraient invisibles du fait du chevauchement des tissus. " Troisième possibilité, la mammographie de contraste, qui consiste à injecter un produit contrastant. Toute anomalie, telle qu'une tumeur, apparaît en coloration sur l'écran. C'est le radiologue qui décide de l'examen le plus approprié.Les biomarqueursSi le dépistage révèle une anomalie, on réalise une biopsie, soit un prélèvement de tissu à l'aide d'une canule (aiguille creuse). " En laboratoire, on transforme cet échantillon en fines plaques, qu'on analyse au microscope. On peut alors dire s'il s'agit d'une tumeur maligne ou non, mais aussi déterminer le degré de malignité. Il y a trois grades possibles : de peu malin à très agressif. En cas de doute, il faut parfois faire une seconde ponction ", explique le Pr Wim Waelput (chef de clinique en pathologie anatomique).Le médecin pathologiste interprète les biomarqueurs présents dans les cellules cancéreuses. " Les plus connus sont les récepteurs aux oestrogènes et à la progestérone et la HER2. On espère avoir accès à de nouveaux biomarqueurs. Ils sont primordiaux, car ce sont eux qui peuvent prédire à quoi les cellules tumorales vont réagir ou pas. Cela permet de mettre en place des thérapies plus ciblées, comme l'immunothérapie. " L'analyse se fait encore au microscope mais, là aussi, le processus va se numériser, ce qui permettra d'obtenir rapidement une seconde lecture par d'autres experts.Il existe aussi des tests, comme le Mammaprint, capables de déterminer le profil génétique d'une tumeur. " Ils fournissent une mine d'informations sur le pronostic de telle ou telle tumeur. Ce test est recommandé à 10 % des patientes atteintes d'un cancer du sein mais le remboursement, promis par les autorités, n'est toujours pas d'actualité en Belgique ", regrettent le Dr Marian Vanhoeij et le Dr Christel Fontaine (chef de clinique en oncologie). Ces tests coûtent environ 3.000 ?.L'option de traitement dépend de l'équipe multidisciplinaire de la clinique du sein. " Notre décision est motivée tant par les caractéristiques tissulaires de la tumeur que par le profil de la patiente (son âge, son état de santé général...), précise le Dr Christel Fontaine. Ce qui explique que certaines subissent une chimio avant de se faire opérer, d'autres une radiothérapie, d'autres encore se font opérer tout de suite, etc. Le taux de survie et de guérison est de plus en plus élevé, si bien qu'au moment de trancher pour un traitement, nous tenons compte du confort de vie après. "La chimiothérapie moins fréquente" La tendance est nettement à la désescalade : de pas de chimio du tout à une chimio nettement moins agressive. Plus tôt on détecte une tumeur, plus le traitement sera efficace et léger. Le type de tumeur compte aussi. Si elle dépasse 1,5 cm, on prévoit une chimio avant l'opération. Mieux la tumeur y réagit, moins il y a de risque de récidive, ce qui offre un indice quant aux suites ", assure le Dr Christel Fontaine.De nouvelles études ont démontré que nombre de patientes s'en sortent en réalité mieux sans chimio. Ainsi, on peut souvent faire l'impasse sur la chimio en cas de cancer très hormonodépendant (HER2 négatif). Ces femmes-là sont bien souvent traitées par une opération suivie de radiothérapie. Selon le pronostic, s'y ajoute éventuellement une hormonothérapie. Son but est de bloquer le fonctionnement des oestrogènes et ainsi de réduire les risques de rechute.De nombreux cancers non-hormonodépendants font, eux, l'objet d'un cocktail spécifique. " S'il s'agit d'une tumeur agressive, on met en place, avant l'opération, une chimio elle aussi plus agressive. L'immunothérapie, qui a fait ses preuves contre les mélanomes, est appliquée en cas de tumeur triplement négative (hormononodépendante et Her2 négative). On dispose déjà d'une étude prometteuse, et d'autres sont en cours. Signalons encore une série de molécules, elles aussi prometteuses contre ce type de tumeurs et en cas de récidive. "Les effets secondaires les plus fréquents lors d'une chimio sont les picotement dans les doigts et la fatigue. " On peut les limiter en prescrivant des vitamines B, des gants glacés et en adaptant la dose. Contre la fatigue, nous conseillons l'exercice physique sous contrôle d'un coach. Le sport permet de réduire les effets secondaires et de mieux supporter la chimio. Le risque de rechute diminue de 30 % et la patiente supporte bien mieux son traitement anti-hormonal qui, occasionne parfois des douleurs musculaires et une prise de poids. Là aussi, on peut agir en adoptant un style de vie aussi positif et proactif que possible, via du coaching au besoin. "La radiothérapie est, elle aussi, plus légère qu'avant. Elle suit l'opération et consiste à irradier la zone autour de la tumeur prélevée, pour anéantir d'éventuelles cellules résistantes. Des spécialistes sont en train d'expérimenter la radiothérapie partielle pour déterminer s'il est aussi efficace de ne viser que l'endroit de la tumeur, donc en épargnant les tissus sains. La durée du traitement passe souvent de cinq à trois semaines.Chirurgie du sein : moins invasive et plus esthétiqueDans environ 75% des cas, il est possible d'ôter la tumeur sans enlever tout le sein. " C'est devenu notre règle d'or : épargner le sein autant que possible, se félicite Marian Vanhoeij, chirurgienne du sein. Idem pour les ganglions. Avant, on retirait tous les ganglions situés sous l'aisselle pour éviter que les cellules tumorales n'essaiment. Or, cela s'est souvent révélé inutile et douloureux. Pourtant je constate que beaucoup de patientes insistent pour qu'on retire tout le sein et les ganglions. Bien que des études scientifiques aient apporté la preuve qu'il vaut mieux épargner le sein, trop de femmes sont persuadées du contraire. Sans doute sont-elles influencées par les médias, des célébrités ou l'une ou l'autre parente. "L'accent est évidemment mis sur l'ablation de toutes les cellules malignes. " Nous n'enlevons pas plus de tissu que nécessaire. Les marges se sont réduites : de 0,5 cm entre la tumeur et le tissu sain, on est passé au pourtour le plus précis possible. " Cette précision chirurgicale est rendue possible par un contrôle précoce de la part du radiologue et du médecin pathologiste. Ce dernier analyse les tissus en cours d'opération et seconde le chirurgien." Nous vérifions endéans les dix minutes la présence de tumeurs via quelques cellules sentinelles, souligne le Pr Wim Waelput On n'ôte les ganglions qu'en cas d'atteinte. On vérifie ensuite au microscope que la tumeur a bien été totalement éliminée. Pour ce faire, on applique de l'encre sur les bords de l'incision. Si des lésions tumorales subsistent, on coupe un peu plus. Après l'opération on procède à une seconde analyse de fond, avec un colorant révélateur. S'il reste des lésions, on opère une seconde fois. "La mastectomie préventive consiste souvent en l'ablation des deux seins, avec reconstruction mammaire à l'aide de graisse prélevée dans le ventre de la patiente. Cela se pratique au cours d'une seule longue intervention chirurgicale. Quand on doit retirer une tumeur, on peut agir de même mais les médecins le déconseillent. " En premier lieu parce que, le plus souvent, on sait qu'après l'opération il faudra prescrire un traitement complémentaire, par exemple une radiothérapie qui risque d'endommager la reconstruction mammaire. Cet aspect esthétique est devenu beaucoup plus important. En cas d'ablation du sein, on préfère opter pour la pose d'une prothèse d'expansion temporaire qui ouvre un espace sous le muscle et maintient la souplesse de la peau, en attendant une reconstruction mammaire. "Toujours dans le but d'épargner le sein, on peut prescrire une hormonothérapie pré-opératoire, afin de commencer à réduire la tumeur. " En Belgique, ce n'est pas très courant, alors que cela se fait beaucoup au Royaume-Uni, par exemple, constate le Dr Marian Vanhoeij. Pourtant, les résultats sont excellents. Cela allonge le traitement (+/- six mois) avant qu'on puisse opérer la tumeur, ce qui peut être dur à vivre du point de vue psyschologique. "Un nouveau rôle pour la patientePlutôt que de suivre un parcours préétabli, la patiente peut choisir le type de traitement qui a sa préférence. " Ce n'est pas toujours évident, analyse le Dr Vanhoeij. Une fois que j'ai présenté à mes patientes les avantages et les inconvénients de tel ou tel traitement, elles me demandent souvent : " Et vous, que feriez-vous, docteur ? ". Il y a encore du chemin à parcourir pour changer les mentalités et inciter les femmes à se prendre en main. "