Comment ça fonctionne ?

Assurances obligatoire, complémentaire et hospitalisation. Qui paie quoi?

Pour comprendre ce que fait une mutuelle en matière de remboursement, il faut distinguer trois points. Dans ce dossier, nous nous concentrons sur les deux premiers.

1 ASSURANCE OBLIGATOIRE SOINS DE SANTÉ ET INDEMNITÉS

Chaque citoyen doit être couvert par l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités. C’est elle qui permet d’obtenir le remboursement des soins de santé (les consultations chez le médecin) et le versement d’indemnités de maladie ou d’incapacité. C’est une assurance obligatoire. Elle est financée par les cotisations de la Sécurité sociale, par l’État quoi.

Les remboursements de soins (totaux ou partiels) qui vous arrivent depuis votre mutuelle sont fixés par l’Institut national d’assurance maladie-invalidité, l’Inami. Et pourquoi c’est la mutuelle qui rembourse ? C’est un peu le même système que les allocations de chômage. Elles sont payées par les syndicats mais au nom de l’Etat et avec son argent. Pour faire très simple, en matière d’assurance obligatoire des soins de santé et indemnités, les mutuelles sont comme des guichets de remboursement de prestations de santé.

2 ASSURANCE COMPLÉMENTAIRE (ET NÉANMOINS OBLIGATOIRE)

Les mutualités ne sont cependant pas de simples guichets. Car les affiliés à une mutualité bénéficient aussi d’une assurance complémentaire. Elle intervient en complément à l’assurance obligatoire (point 1), d’où son nom. Mais son paiement est... obligatoire (bonjour la confusion). Cela coûte souvent une douzaine d’euros par mois. Reprenons, tout affilié à la mutuelle doit prendre une assurance complémentaire, qui est obligatoire, mais qui ne rembourse pas la même chose que l’assurance obligatoire : le point 1.

L’assurance complémentaire va intervenir dans une multitude de choses : ristournes à l’achat de lunettes, de semelles orthopédiques ou d’appareils auditifs. Cela concerne aussi l’abonnement dans une salle de sport, des tests de dépistage du cancer, des traitements homéopathiques, des consultations en psychologie, en podologie et même des thérapies contre les troubles du sommeil ou l’arrêt du tabagisme. Il existe en réalité plus d’une centaine d’avantages. Chaque mutuelle propose des avantages et des remboursements différents.

Et au sein d’une même mutuelle (par exemple neutre, chrétienne ou socialiste), les avantages ne seront pas les mêmes selon que vous habitez Charleroi ou Liège, Anvers ou Ostende. Il est très rare de changer de mutuelle pour un de ces avantages. Si une mutualité paie moins les lunettes, elle propose sans doute de meilleurs avantages ailleurs, par exemple pour les appareils auditifs. Moins de 1% de la population change de mutualité.

3 ASSURANCE HOSPITALISATION

Pour en ajouter à la confusion, en tant que membre d’une mutualité, vous pouvez aussi souscrire à une assurance hospitalisation ou soins dentaires. Ce sont des produits classiques d’assurance qui n’ont rien à voir avec les premiers points. Les assureurs privés et les mutuelles se font d’ailleurs concurrence sur ce terrain.

En résumé, l’assurance hospitalisation de votre mutuelle remboursera en tout ou en partie les frais qui dépassent les remboursements de l’assurance maladie légale. Le cas le plus connu est celui du patient qui choisit de séjourner en chambre individuelle lors d’une hospitalisation et qui se retrouve avec une grosse facture à payer.

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