Reflux gastrique : les meilleures solutions

Le reflux peut devenir une véritable pathologie, avec son lot de complications. Médicaments ou opération ? Aperçu des solutions proposées...

Table des matières:

• Des symptômes variés
• Les complications du reflux
• Le diagnostic
• Les traitements
• Comment choisir entre médicaments et chirurgie ?
• De l’acide dans l’estomac
• La chirurgie pour qui ?
• Y a-t-il plus de reflux qu’avant ?

D’où vient cette acidité ? Les aliments que nous avalons descendent dans l’oesophage et arrivent dans l’estomac. Une barrière anti-reflux constituée d’un sphincter et d’une valve qui laissent passer le bol alimentaire de l’oesophage vers l’estomac et empêchent ensuite le contenu de l’estomac de remonter dans l’oesophage. Mais cette barrière n’est jamais complètement hermétique. Nous pouvons tous avoir un reflux occasionnel après un repas trop gras ou trop épicé, par exemple.

Pourtant, chez 10 à 20 % de la population, le reflux est une véritable pathologie, accompagnée de symptômes gênants et/ou de lésions dans l’oesophage.

Quant au goût acide du reflux, c’est celui du liquide gastrique, naturellement présent dans l’estomac.

 » Ce liquide contient de l’acide chlorhydrique, c’est-à-dire des ions H+ et des ions Cl-, explique le Professeur Guy-Bernard Cadière, chef de clinique du service de chirurgie digestive au CHU Saint-Pierre, à Bruxelles. La muqueuse gastrique se défend contre les ions H+. Mais la muqueuse oesophagienne n’est pas faite pour ces agressions acides, et les ions H+ peuvent causer des ulcères. « 

Symptômes variés

Les deux principaux symptômes, dits typiques, sont le pyrosis (communément appelé brûlant) et les régurgitations acides.

D’autres symptômes, atypiques, appartiennent aux sphères ORL ou cardio-pulmonaire : maux de gorge, dysphonie (difficulté à parler, surtout le matin), douleur thoracique non cardiaque, palpitations, une mauvaise haleine, hoquet, toux nocturne, asthme...

Enfin, des symptômes d’alarme (perte de poids, anémie, hémorragie, difficulté à avaler, douleur à la déglutition...) laissent deviner des complications graves et imposent tout de suite une gastroscopie.

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Complications du reflux

L’oesophagite

L’inflammation de l’oesophage est due à l’agression continue de l’acidité. Les oesophagites sont classées selon leur gravité, de la simple inflammation aux ulcères.

La sténose

Quand le reflux entraîne un rétrécissement de l’oesophage, causé par les cicatrices laissées par les ulcères.  » Cela peut aller assez loin, souligne le Professeur Erik De Koster, gastro-entérologue, chef de clinique au CHU Brugmann : la nourriture ne passe plus, on a du mal à avaler des solides, etc. Mais c’est plus facile à traiter qu’autrefois. Pourquoi ? Aujourd’hui, les gens consultent plus vite. Et les médicaments dont nous disposons sont plus puissants. « 

En cas de sténose, il est nécessaire d’élargir l’oesophage : c’est la dilatation endoscopique. « Mais ujourd’hui, les patients répondent bien aux médicaments et il est très rare qu’un patient doive revenir pour élargir sa sténose « .

L’oesophage de Barrett

Cet état précancéreux survient chez environ 10 % des patients atteints de reflux chronique. Sous l’influence de l’acide, la muqueuse de l’oesophage se transforme.  » Et ce changement est dangereux, note le Pr De Koster, peut conduire, à moyen terme, au cancer de l’oesophage. « 

Le cancer de l’oesophage

 » Il est peu fréquent, mais en augmentation, remarque le Pr De Koster.  » Les hommes sont plus souvent touchés que les femmes. La chirurgie est le seul traitement potentiellement curatif.

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Le diagnostic

La gastroscopie est l’examen clé du reflux gastro-oesophagien pour vérifier s’il y a des lésions à l’intérieur. L’endoscope est un appareil souple muni d’une caméra, introduit par la bouche sous anesthésie locale. L’endoscope peut servir à faire des biopsies (prélèvements) indolores.

La gastroscopie est recommandée d’office chez les 50 +.  » Il faut savoir qu’il n’y a pas de relation entre la gravité des symptômes et la gravité des lésions, insiste le Pr De Koster. Certains patients n’ont pas de symptômes, mais des lésions importantes. D’autres ont des symptômes très marqués, mais aucune lésion.  » La gastroscopie permet de voir s’il y a des lésions et des complications : ulcères, sténose, et surtout, oesophage de Barrett. « 

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Traitements

Mesures hygiéno-diététiques, médicaments plus ou moins puissants, chirurgie,  » Le traitement dépend de la sévérité du reflux « , rappelle le Pr Cadière.

Mesures hygiéno-diététiques

En premier lieu, le patient peut réduire autant que possible la consommation d’aliments qui diminuent le tonus du sphincter oesophagien : chocolat, café, aliments gras, menthe, vin blanc, pili-pili... Il gagnera à ne pas porter de vêtements serrés, à ne pas s’allonger rapidement après un repas (donc à dîner tôt pour laisser deux ou trois heures avant le coucher), et à surélever la tête de son lit d’une quinzaine de centimètres. Diminuer le tabac et perdre du poids réduit aussi les symptômes du reflux.

 » Il y aurait un lien entre l’indice de masse corporelle (IMC) et le reflux, précise le Pr De Koster. Surtout en cas d’obésité masculine, au niveau du ventre, qui pousse le contenu de l’estomac vers l’oesophage. Perdre du poids peut aider : on pourra diminuer les médicaments, voire s’en passer.

Médicaments

Pour les reflux légers, des antiacides neutralisent l’acidité gastrique soulagent momentanément les symptômes, à l’instar des antagonistes des récepteurs H2 qui inhibent la sécrétion d’acide.

Le traitement d’attaque, le plus courant, est basé sur les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Le principe : bloquer la sécrétion d’ions H+ dans l’estomac : il n’y aura plus d’acidité, même s’il y a toujours reflux.

 » Quelqu’un qui ne fait pas beaucoup d’acide n’aura pas de reflux, même s’il a les conditions anatomiques pour en faire, explique le Pr De Koster. Le traitement par IPP utilise ce principe : il diminue la sécrétion de l’acidité.  » Un traitement court, de 4 à 6 semaines, sera efficace pour certains patients. Mais les récidives ne sont pas rares et nécessitent un traitement d’entretien sur un an ou deux. Pour les cas plus graves, le traitement se prend à vie.

Chirurgie

 » Beaucoup de patients sont satisfaits du traitement aux IPP, note le Pr Cadière. Mais pas tous. Chez ceux-là, il ne faut pas un traitement symptomatique, mais causal : c’est-à-dire un traitement mécanique, en restituant la barrière anti- reflux, ce que permet la chirurgie. « 

La procédure de Nissen

C’est le type de chirurgie le plus classique.  » On essaie de recréer un sphincter et une valve, explique le Pr Cadière, en faisant passer une partie de l’estomac derrière l’oesophage, ce qui implique une dissection. Cette intervention se fait par laparoscopie, par de petites incisions, sans ouvrir. Entre 90 % et 95 % de patients opérés sont satisfaits. A 10 ans, il y a seulement 10 % de récidive. Cette opération peut conduire à des effets secondaires : dysphagie (difficulté à avaler), diarrhée, sensation de ballonnement (car on ne peut plus éructer) et impossibilité de vomir. Une complication possible est le lâchage : la valve se desserre. C’est rare, et en pareil cas, on opère à nouveau. « 

Pour le Pr Cadière, cette intervention est à recommander aux patients qui récidivent leurs symptômes dès l’arrêt du traitement aux IPP.  » En général, il ne faut pas attendre au-delà de 5 ou 6 ans si le patient n’est pas satisfait de son traitement aux IPP. « 

La procédure EsophyX ?

Une nouvelle procédure a été réalisée à l’Hôpital Saint-Pierre et à la Clinique du Parc Léopold à Bruxelles. L’opération est réalisée avec un appareil articulé, l’EsophyX?, mis au point aux USA.

 » On passe cet appareil par la bouche, explique le Pr Cadière, et à l’aide d’une petite vis, on attrape le tissu oesophagien, on le descend pour recréer une valve, on le fixe à l’aide d’agrafes. Cette technique, qui ne nécessite aucune incision ne remplace cependant pas le Nissen, plus efficace. Car l’EsophyX? ne recrée pas de sphincter. De même, seul le Nissen est utilisé en cas de hernie hiatale, cause possible de reflux. « 

Parmi les opérations par EsophyX? réalisées dans le monde, près de 250 ont eu lieu en Belgique. L’EsophyX? n’est pas remboursé, son coût est élevé (3.000 ? pour l’appareil seul). La procédure de Nissen, elle, est entièrement prise en charge par la mutuelle.

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Médicaments ou chirurgie ?

« Il faut surtout comprendre que la chirurgie n’est pas forcément une solution définitive : après 30 ans, on voit 70 % des patients reprendre des médicaments, même si c’est à moindre dose. Une grande étude américaine, réalisée par la Department of health and human services agency for healthcare research and quality, montre qu’il y a peu de données, et qu’à très long terme, l’effet de la chirurgie et celui des médicaments serait le même.

Les chirurgiens opéreraient davantage de gens que ce que les gastro-entérologues leur envoient, c’est clair. C’est un choix personnel, subjectif, qui dépend du patient, du médecin. Il ne s’agit pas de savoir qui a tort ou raison. « 

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La chirurgie pour qui ?

• les personnes présentant une récidive dès l’arrêt des IPP après un an de traitement
• les personnes jeunes préfèrant une solution chirurgicale à un traitement à vie
• ceux qui sont insatisfaits sous IPP
• ceux qui, pour des raisons socio-économiques ou autres, ne prennent pas leur traitement de manière régulière
• ceux ayant un oesophage de Barrett non stabilisé par le traitement ou un ulcère oesophagien qui récidive à l’arrêt du traitement
• les personnes atteintes d’une sténose £oesophagienne ne répondant pas à un traitement aux IPP et à une dilatation endoscopique.

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De l’acide dans l’estomac

A quoi cette acidité de l’estomac ?  » Elle protège du cancer gastrique. ». L’acide chlorhydrique produit par les cellules gastriques détruit les bactéries nocives présentes dans l’estomac.

 » On le constate en observant les asiatiques, dont l’estomac fabrique beaucoup moins d’acide que le nôtre. Ils ont moins de reflux que nous. Par contre, chez eux, le cancer gastrique est très important, alors qu’en Europe, il est en train de disparaître. « 

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Y a-t-il plus de reflux qu’avant ?

Sommes-nous réellement plus nombreux qu’avant à en souffrir ?

 » C’est une question délicate, souligne le Pr De Koster. La comparaison n’est pas facile : patients, médecins et techniques ont évolué. Ce qui est sûr : il y a 50 ans, les lésions de l’oesophage semblaient exceptionnelles.

Mais la question est : Est-ce qu’on ne les décrivait pas parce qu’il n’y en avait pas ou parce qu’on n’avait pas les connaissances actuelles ? On ne voit que ce qu’on connaît ! Mais on a l’impression, effectivement, qu’il y a non seulement une augmentation de la sensibilisation des gens, mais sans doute aussi du reflux. « Retour à la table des matières