Reconstruction mammaire plus sûre et plus naturelle

09/10/08 à 00:00 - Mise à jour à 00:00

Après l'ablation d'un sein, la microchirurgie offre un résultat très naturel.

Contenu :

- Oui ou non, tout de suite ou plus tard ?
- Possibilité 1 : opter pour un implant
- Possibilité 2 : les tissus autogènes
- Possibilité 3 : la nouvelle technique du DIEP
- Les ultimes corrections
- Reconstruction primaire ou secondaire
- Combien ça coûte ?
- Témoignages

Réaliser, oui ou non, une reconstruction mammaire après l'amputation d'un sein relève d'un choix strictement personnel. Mais il n'est pas toujours aisé d'obtenir une information complète et objective permettant de prendre cette décision en toute connaissance de cause. Quel est le meilleur moment pour effectuer cette opération, si vous la désirez ? Quelles sont les possibilités existantes ? Quelle est la différence entre une reconstruction par prothèse et les techniques par tissus autogènes (c'est-à-dire de la patiente elle-même) ? Combien d'interventions sont-elles nécessaires ? Que peut-on espérer comme résultat final ? De quoi faut-il tenir compte par la suite ? Combien cela coûte-t-il au patient ?

Nous avons recueillis les explications du docteur Peter Ceulemans, chirurgien plasticien, et le récit de femmes qui ont vécu cette expérience.

Oui ou non, tout de suite ou plus tard ?

Une femme sur dix développe un cancer du sein. Heureusement, elles sont nombreuses à pouvoir aujourd'hui être soignées par chirurgie conservatrice (sans ablation totale). Dans certains cas, il reste cependant indispensable d'enlever complètement la glande mammaire. Il faut alors prendre une première décision : faire procéder ou non à une reconstruction mammaire.

  • Certaines femmes décident, pour diverses raisons, de ne pas recourir à la reconstruction mammaire : elles acceptent leur nouvelle silhouette et ne jugent dès lors pas nécessaire de subir une nouvelle opération. Elles ont peur d'une nouvelle intervention. Elles craignent à tort qu'une reconstruction ait une incidence sur le risque de récidive ou de dissémination métastasique. Soit elles s'abstiennent pour des raisons financières ou par manque d'informations sur les possibilités de reconstruction mammaire.
  • D'autres femmes, elles, ne peuvent pas envisager de vivre amputées d'un ou des deux seins (dans le cas d'une double ablation). Elles doivent alors choisir entre la reconstruction primaire (lors de l'ablation) ou secondaire (après un certain délai). Ce choix n'en est pas toujours un. Il faut en effet prendre en compte la nécessité éventuelle d'un traitement postopératoire (chimio- ou radiothérapie) ainsi que l'état général de la patiente. "La radio- et la chimiothérapie ont une influence importante sur la cicatrisation, explique le docteur Peter Ceulemans. C'est pourquoi ce traitement n'est entamé que lorsque les plaies sont complètement refermées. Une reconstruction primaire au moyen de tissus autogènes peut être ultérieurement irradiée, même si ce n'est pas l'idéal. L'irradiation d'une prothèse est vivement déconseillée, elle entraîne une multitude de complications telles que des fistules, la mise à nu de la prothèse, la contraction du capsule autour de la prothèse, etc. "
    Les reconstructions primaire et secondaire présentent toutes deux des avantages et des inconvénients.

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Possibilité 1 : opter pour un implant

Lorsque la décision est prise de faire effectuer une reconstruction mammaire, il faut encore déterminer si l'on souhaite une reconstruction par prothèse ou si l'on souhaite exclusivement utiliser des tissus autogènes.

  • D'une manière générale, on peut dire qu'un implant peut simuler un sein menu qui ne tombe pas. "La reconstruction mammaire par prothèse existe depuis fort longtemps, rappelle le docteur Ceulemans. Les prothèses, sortes de ballonnets de silicone, sont placées sous les muscles et la peau. Généralement, elles sont également remplies de silicone ou de sérum physiologique. La silicone reste le matériau le mieux toléré par le corps et le plus agréable au toucher. Et bien que les médias fassent régulièrement état du danger éventuel d'écoulement de silicone en cas de fuite au niveau de la prothèse, aucune étude n'a encore pu établir un lien entre l'écoulement de silicone et le cancer ou des maladies du tissu conjonctif. Les prothèses en silicone ont également évolué au fil du temps. La silicone est aujourd'hui plus visqueuse et reste ainsi en place en cas de brèche dans la prothèse. "
    Les prothèses remplies de sérum physiologique ont l'inconvénient de fuir plus facilement et de former des rides lorsque la peau est fine. Elles présentent par contre l'avantage de pouvoir être placées vides par une incision beaucoup plus petite et d'être remplies par la suite.
  • Après une radiothérapie, il est déconseillé de recourir à une prothèse, parce que les rayons affaiblissent la qualité de la peau et occasionnent bien plus vite une contracture de la capsule autour de la prothèse. Le sein se bombe, durcit et devient douloureux. Et cela perdure des années après la radiothérapie. Une peau irradiée guérit également moins bien et présente plus facilement des plaies, a fortiori en cas de pose d'un expandeur, ce qui est la majorité des cas. La prothèse peut être placée immédiatement dans les seuls cas où l'on dispose de suffisamment de peau (par ex. en cas de reconstruction primaire) ou s'il s'agit d'un sein menu. Dans tous les autres cas, on place un expandeur lors d'une première opération afin de distendre muscles et peau. Deux à trois semaines plus tard, on commence à remplir l'expandeur de sérum physiologique. Par la suite, chaque semaine on poursuit son remplissage jusqu'à obtenir le volume souhaité. Une deuxième opération permet de remplacer l'expandeur par la prothèse définitive. On utilise parfois une prothèse expansible permanente, ce qui rend la seconde intervention superflue.
  • " Lorsqu'une prothèse est placée dans des conditions optimales, cette méthode offre l'avantage de ne nécessiter qu'une opération de courte durée et simple, qui donne des résultats rapides et n'occasionne pas de cicatrices supplémentaires, précise le docteur Ceulemans. Mais à long terme on court le risque d'une contracture de la capsule autour de la prothèse, ce qui va déformer le sein, le rendre dur et douloureux. Il y a d'autres risques de complications : formation de plis, fuites au niveau de la prothèse, infection, asymétrie ou déplacement de la prothèse.
    Le résultat sera presque toujours moins naturel que dans le cas d'une reconstruction au moyen de tissus autogènes, tant en termes d'apparence que de toucher. De plus, les implants ne varient pas de volume lorsque la patiente grossit ou maigrit. "

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Possibilité 2 : les tissus autogènes

  • " L'utilisation de tissus autogènes afin de protéger l'implant s'est développé plus tard. C'est l'objectif de la reconstruction par lambeau du grand dorsal. Via cette technique, tout ou partie du muscle grand dorsal, accompagné de la peau et des tissus graisseux qui le recouvrent, est déplacé vers l'avant à travers un tunnel passant sous l'aisselle. Ces tissus placés au-dessus de la prothèse forment un nouveau sein. Les vaisseaux du lambeau restent attachés et le nouveau sein est donc irrigué à partir du dos, explique le docteur Ceulemans. L'inconvénient de cette technique est qu'elle occasionne une cicatrice supplémentaire dans le dos ainsi qu'une différence de couleur et de texture de la peau. Elle nécessite en outre le sacrifice d'un des plus grands muscles du corps, ce qui peut entraîner une perte fonctionnelle, sans parler du recours au matériau étranger qu'est l'implant. "
  • Une autre possibilité qui, elle, n'implique que l'utilisation de tissus autogènes, est la technique du TRAM ou lambeau de grand droit, qui consiste à prélever un lambeau dans le bas de l'abdomen et permet de reconstruire de plus grands volumes. D'où l'intense utilisation passée de cette technique - et encore actuelle dans beaucoup de centres - lorsque la chimio- ou radiothérapie a endommagé la peau au niveau de la cage thoracique. La peau est d'excellente qualité dans le bas de l'abdomen, sa texture et sa couleur sont idéales pour une reconstruction mammaire.
  • Avec les lambeaux TRAM pédiculés, l'irrigation du lambeau n'est jamais interrompue. Le muscle grand droit est incisé dans la partie inférieure et déplacé avec peau et tissu graisseux vers la zone thoracique via un tunnel sous-cutané. L'inconvénient de cette technique est qu'elle sacrifie un grand droit, ce qui fragilise la paroi abdominale et peut donc provoquer des fractures. D'autre part, la rotation du muscle vers le haut peut entraîner le blocage des vaisseaux sanguins, rendant inévitable à terme la nécrose partielle de la peau et des tissus graisseux.
  • Pour remédier à ces inconvénients, on a développé la technique des lambeaux TRAM libres, qui consiste à ne prélever que la partie inférieure du grand droit et à trancher les vaisseaux qui irriguent le lambeau dans l'aine de manière à le libérer complètement. On remarque malheureusement que si elle épargne le muscle dans un premier temps, cette technique provoque son étiolement à terme. Au niveau du thorax, les deux vaisseaux sanguins du lambeau sont connectés à deux autres vaisseaux, soit au niveau de l'aisselle, soit le long du sternum.
    Cette intervention fait appel à la microchirurgie, ce qui signifie qu'elle dure nettement plus longtemps qu'une reconstruction au moyen d'un lambeau pédiculé. C'est également au niveau de la suture des vaisseaux sanguins que se produisent les principales complications liées à cette technique. Le risque de formation de caillots ou thrombose à hauteur du raccordement des vaisseaux existe surtout les premiers jours. D'où la nécessité de suivre les patientes de façon très intensive pendant cette période et, pour le chirurgien, d'être toujours prêt à intervenir pour éliminer le caillot éventuel. S'il ne le fait pas, le tissu transplanté peut être complètement perdu. Cette complication se produit dans environ 2 à 3 % des cas en microchirurgie. "

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Possibilité 3 : la nouvelle technique du DIEP

Actuellement, la technique du DIEP gagne de plus en plus de terrain dans le domaine de la reconstruction mammaire.

  • " On ne prélève que de la peau et des tissus graisseux du bas de l'abdomen, ajoute le docteur Ceulemans. Les vaisseaux nourriciers qui traversent le grand droit sont dégagés mais le muscle proprement dit reste en place. C'est la technique microchirurgicale qui a été décrite pour la première fois par le professeur Blondeel de Gand et dans laquelle je me suis spécialisé. Malheureusement, cette technique n'est couramment utilisée qu'à Gand et Louvain, d'autres hôpitaux n'y recourant qu' épisodiquement. Pour effectuer régulièrement cette opération lourde, il faut en effet disposer d'équipes de chirurgiens. En tant que chirurgien plasticien indépendant, je ne réalise ce type d'opération qu'une fois par mois. Je veux que ma patiente soit complètement rétablie et que tout danger de complication soit écarté avant d'opérer la patiente suivante.
    Les délais d'attente sont cependant longs - de 1,5 à 2 ans, voire plus - en raison du nombre restreint d'établissements pratiquant cette opération.
  • Le fait de préserver intégralement le muscle abdominal et d'uniquement inciser et puis recoudre la membrane de tissu conjonctif de l'abdomen, offre l'avantage de ne pas fragiliser la paroi abdominale et de sauvegarder le fonctionnement normal des muscles abdominaux. Les patientes qui subissent cette opération peuvent déjà reprendre leurs activités après quatre à six semaines.
    Les tissus cutanés et graisseux de l'abdomen nous permettent également de modeler un plus beau sein. Le résultat est de plus en plus beau avec le temps, le sein prenant sa forme naturelle de goutte d'eau. Le résultat final est obtenu après un an environ. En outre, ces tissus s'implantent de sorte que la texture du sein est très naturelle au toucher et que son volume augmente ou diminue selon que la patiente grossit ou maigrit.
  • Comme pour la technique des lambeaux libres, le risque lié à cette technique est celui de la thrombose. Dans ce cas, il faut intervenir dans un délai de six heures afin de rétablir la circulation sanguine. Autre inconvénient, la durée de cette lourde opération (environ 5 heures pour la reconstruction d'un sein, huit heures pour les deux seins), ce qui suppose un bon état général de la patiente. C'est pourquoi il est préférable de laisser s'écouler un délai d'au moins un an après la chimio- et radiothérapie.
    Il est important que la patiente sache qu'il s'agit d'une intervention chirurgicale lourde et qu'elle s'y prépare bien. Pour envisager une reconstruction par la technique DIEP, la patiente doit avoir des vaisseaux sanguins en bon état, ce qui n'est pas toujours le cas après une liposuccion ou une opération abdominale subie dans le passé. Dans ce cas, on peut éventuellement utiliser de la peau et des tissus de la zone fessière. Le tabac est une relative contre-indication. Nous demandons à la patiente d'arrêter complètement de fumer pendant 8 semaines, 4 avant et 4 après l'opération. Le tabac altère les vaisseaux sanguins et freine la cicatrisation.
  • La cicatrice va d'une hanche à l'autre, mais nous nous efforçons de pratiquer l'incision de telle sorte qu'elle reste cachée par le slip. Certaines femmes estiment faire d'une pierre deux coups grâce à cette technique, puisqu'elle permet aussi une correction de la paroi abdominale. "

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Les ultimes corrections

Ces interventions ne signifient pas que la reconstruction mammaire est achevée. "Environ six mois après la reconstruction, précise le Dr Ceulemans, on procède à une intervention au cours de laquelle on corrige le sein indemne afin d'obtenir la symétrie la plus parfaite possible. La reconstruction du mamelon se pratique de préférence au moyen de deux ou trois petits lambeaux de tissus transplantés au moment où le sein a sa forme définitive. L'aréole est reconstruite environ trois mois plus tard, par tatouage de la zone autour du mamelon."

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Maintenant ou plus tard ?

Les reconstructions tant primaires (au moment même de l'ablation) que secondaires (plus tard, parfois des années après l'amputation) ont leurs avantages et inconvénients.

La reconstruction primaire

Avantages :

  • On n'est pas confronté à la vie sans sein, pas de perturbation de la silhouette.
  • Une seule opération et anesthésie.
  • Moins onéreux qu'une reconstruction secondaire.

Inconvénients :

  • Elle requiert une bonne coopération entre le chirurgien oncologue qui effectue l'amputation et le chirurgien plasticien qui se charge de la reconstruction.
  • Comme tout va très vite, la femme a parfois des attentes moins réalistes en matière de résultat.
  • Il n'est pas toujours facile, au moment où l'on doit faire face au diagnostic du cancer du sein, de prendre des décisions bien réfléchies sur la reconstruction.

La reconstruction secondaire

Avantages :

  • Les résultats des examens des tissus de la glande mammaire amputée sont connus.
  • La patiente a eu le temps de s'informer sur les possibilités de reconstruction.
  • Les attentes sont généralement plus réalistes.

Inconvénients :

  • Les conséquences psychologiques de la période sans sein.
  • Une nouvelle hospitalisation, intervention et anesthésie.
  • L'intervention chirurgicale est plus onéreuse.

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Combien ça coûte ?

Quelle que soit la technique retenue, une partie des frais liés à une reconstruction mammaire est remboursée par la mutuelle. Selon le type d'intervention, la patiente devra cependant payer de sa poche une somme plus ou moins importante. Pour une intervention microchirurgicale avec utilisation de tissus autogènes, cette somme peut grimper jusqu'à près de 3.700 ? pour la reconstruction d'un sein. Selon le contrat signé, certaines assurances hospitalisation rembourseront ce supplément. C'est pourquoi il est conseillé de contacter au préalable sa mutuelle et sa compagnie d'assurance afin de s'informer du montant de leur intervention et de bien leur préciser qu'il s'agit d'une intervention de reconstruction et non d'une opération esthétique. Pour bénéficier du remboursement (partiel) d'un implant, il faut en outre obtenir l'accord préalable du médecin conseil de la mutuelle.

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Témoignages

Monique et Anita - " Mon choix à 100 % "

Monique a longtemps hésité avant de faire effectuer une reconstruction mammaire. " Au départ, je n'étais pas emballée. J'en avais assez de l'hôpital. " Et puis elle a finalement décidé de franchir le pas. " Cela a été une décision difficile, mais c'est moi qui l'ai prise. Les gens font souvent preuve d'incompréhension. Après l'intervention, j'osais à peine dire que j'avais mal tant on me disait "C'est fois-ci, c'est toi qui l'a cherché". Anita renchérit : " Pour faire effectuer une reconstruction mammaire, il faut vraiment être sûre à 100 % de sa décision. Il faut le faire pour soi et pas parce que la société estime qu'une femme doit avoir des seins. "

Comme Monique avait également des problèmes au niveau de son second sein, elle a décidé d'agir préventivement en se faisant opérer aux deux seins et en faisant simultanément procéder à une reconstruction par implants. " Au début, je sentais les prothèses et cela me faisait bizarre. Rien ne peut égaler la nature. Mais aujourd'hui, après deux ans, je suis toujours très contente de l'avoir fait. "

Anita a opté pour une reconstruction par lambeau du grand droit. Malgré une complication postopératoire, elle n'a jamais regretté d'avoir effectué la reconstruction. "Mais il est important de savoir ce qui vous attend et donc d'être bien informée. C'est pourquoi nous organisons chaque année chez Naboram où Anita et Monique sont toutes deux actives au sein de ce groupe d'entraide pour femmes souffrant du cancer du sein û une conférence au cours de laquelle sont exposées toutes les techniques possibles. "

L'équivalent francophone de Naboram : Vivre comme avant av. Louise 223 bte 29, 1050 Bxl. - Tél. : 02 649 41 68 - vivrecommeavant@skynet.be


Christine - " Les femmes ont droit à une information correcte au moment opportun "

C'est à l'époque de sa vie où sa famille l'accaparait beaucoup et qu'elle était tracassée par la maladie d'Alzheimer de son père que Christine a appris qu'elle souffrait d'une forme agressive de cancer du sein et qu'il fallait procéder à l'amputation de ses deux seins. Une double reconstruction par implants s'en est suivie.

"Des capsules se sont malheureusement formées, si bien que j'avais deux sphères dures qui comprimaient mes côtes et tiraient sur mes épaules." Les prothèses ont été enlevées et Christine a subi une reconstruction au moyen de tissus autogènes, la technique DIEP. "L'opération a duré onze heures pour reconstruire les deux seins, mais je me suis très bien rétablie et je suis très satisfaite du résultat obtenu. Cependant, mon expérience m'a appris qu'une reconstruction mammaire est vraiment un travail de spécialiste et que les femmes ont droit à une information correcte au moment opportun. Et c'est précisément ce que nous voulons offrir avec l'association "The Wave", qui a été créée à l'intention des personnes qui s'interrogent sur la reconstruction mammaire ou qui veulent s'entretenir avec une femme ayant déjà subi une reconstruction mammaire. Tout cela se passe dans une ambiance calme et bon enfant. Nous proposons des informations sur tout l'éventail de possibilités, avec leurs avantages et inconvénients, de manière à ce que chaque femme puisse prendre sa décision en ayant une idée réaliste de ce qui l'attend."

Info : The Wave Karel Oomsstraat, 1 bte 55 2018 Anvers - Tél. : 0475 49 15 93 - www.thewave.be

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