Le maximum à facturer limite vos frais de santé

11/06/09 à 00:00 - Mise à jour à 00:00

Tout ce qu'il faut savoir sur le " maximum à facturer " qui plafonne vos dépenses en soins de santé.

Les premiers systèmes pour maintenir les dépenses en soins de santé dans certaines limites - la franchise sociale et la franchise fiscale - ont été remplacés en 2001 par le maximum à facturer (Maf) : quand les tickets modérateurs de certains soins de santé d'un ménage excèdent un plafond déterminé pendant une année civile, les membres du ménage sont remboursés de leur quote-part personnelle durant le reste de cette année civile. Attention : toutes les dépenses ne sont pas prises en considération !

Qu'est-cequ'un ménage ?

Sur le plan du Maf, un ménage est constitué de toutes les personnes qui habitent sous le même toit au 1er janvier de l'année concernée. Ce qui inclut donc aussi le (grand-)parent que l'on héberge, le partenaire d'un enfant adulte, etc. Il n'est fait aucune distinction entre couples mariés et cohabitants. Les isolés forment eux aussi un ménage. Cette conception du " ménage " connaît cependant une exception pour le Maf social (voir plus loin).

Deux systèmes

Il existe deux types de Maf :

1. Le Maf revenus Les tickets modérateurs d'un ménage sont remboursés quand les dépenses médicales atteignent un plafond qui varie en fonction des revenus et est adapté chaque année (voir encadré ci-contre). Les tickets modérateurs de tous ceux qui habitent à la même adresse sont comptabilisés pour évaluer si le plafond est atteint. Ces personnes ne doivent pas nécessairement être affiliées à la même mutualité.

2. Le Maf social Lorsqu'un membre du ménage au moins bénéficie de l'intervention majorée (ex, les veufs et veuves, les chômeurs de plus de 50 ans en chômage complet depuis un an au moins, les bénéficiaires de la Grapa, etc.), le ménage reçoit déjà le remboursement du ticket modérateur dès qu'il a payé 450 euro de tickets modérateurs. Le niveau de revenus ne joue plus aucun rôle. Le ménage concerné ici est composé uniquement de la personne qui bénéficie de l'intervention majorée, de son partenaire et des enfants à charge. Les autres personnes qui feraient encore partie du ménage ont droit, elles, au Maf revenus.

EXEMPLE Le ménage Dumont se compose comme suit : le père, la mère, deux filles à charge et l'ami cohabitant de l'aînée. Comme le père (50 +) est au chômage depuis plus d'un an, il bénéficie de l'intervention majorée pour ses frais de santé, et son ménage (lui-même, sa femme et ses deux filles à charge) entre donc en ligne pour le Maf social. Dès qu'ensemble, ils ont déboursé 450 euro en tickets modérateurs, l'excédent leur est remboursé. Pour les autres membres du ménage (dans ce cas-ci, l'ami de la fille aînée), c'est le Maf revenus qui prévaut. Comme le revenu global du ménage s'élève à un peu plus de 17.000 euro, ce n'est que lorsque l'ensemble des tickets modérateurs aura atteint 650 euro que l'ami se verra rembourser les siens.

Une protection supplémentaire

Une personne dépendante résidant chez vous peut, sous certaines conditions, être considérée comme un ménage séparé. Concrètement, cela signifie que ses revenus ne sont pas ajoutés aux vôtres. Ce qui peut conduire à un meilleur remboursement, plus rapide, des frais médicaux.

Les enfants jusque 18 ans compris, se voient appliquer le plafond de 650 ?, quels que soient les revenus de la famille.

Nouveau A partir de 2009, les personnes dont les tickets modérateurs dépassent 450 ? pendant deux années consécutives (quels que soient leurs revenus), voient leur plafond Maf réduit de 100 a à partir de la 3e année. Elles sont assimilées aux malades chroniques.

Quand et comment est-on remboursé ?

La mutualité comptabilise automatiquement les tickets modérateurs par ménage et par affilié. Dès que le plafond est atteint, elle rembourse les tickets modérateurs en excédent. Ce système s'applique désormais à tous alors qu'auparavant, certains devaient récupérer le surplus via leur déclaration fiscale, ce qui prenait environ deux ans.

Limites des revenus nets pour le Maf 2009
Revenus annuels nets du ménage Montant des tickets modérateurs à atteindre
De 0 à 16.114, 10 ? 450 ? *
De 16.114,11 à 24.772,41 ? 650 ?
De 24.772,42 à 33.430,75 ? 1.000 ?
De 33.430,76 à 41.728,30 ?1.400 ?
Plus de 41.728,31 ? 1.800 ?
* C'est aussi le maximum pour ceux qui bénéficient du Maf social.

Quels frais ?

Les dépenses en soins de santé entrant en ligne de compte ont été étendues à plusieurs reprises.

Il est actuellement tenu compte (pour les deux types de Maf) des tickets modérateurs pour :

- les honoraires des médecins, kinés, prestataires des soins infirmiers, paramédicaux

- les prestations techniques (imagerie médicale, interventions chirurgicales, examens techniques,...)

- les médicaments "indispensables" (catégories A, B et C et préparations magistrales)

- les frais d'hospitalisation, notamment l'intervention personnelle dans le prix de la journée d'hospitalisation. Attention : en cas d'admission dans un hôpital psychiatrique, les frais d'hospitalisation pris en compte sont limités à la première année

- l'intervention personnelle pour le matériel endoscopique et le matériel de viscérosynthèse

- la marge de délivrance des implants (ex, pacemaker, prothèse de la hanche, valvule cardiaque).

Sont, entre autres, exclus :

- les suppléments d'honoraires des médecins non conventionnés

- les frais de séjour dans un établissement de repos et de soins

- les médicaments non remboursés

- les frais d'hospitalisation dans un hôpital psychiatrique à partir de la deuxième année.

Et l'assurance hospitalisation ?

Pour éviter un double remboursement, certaines assurances hospitalisation demandent aux patients de leur fournir les montants déjà remboursés en fonction du Maf. Depuis le milieu de l'année passée, la réglementation des hôpitaux prévoit que, lorsque le maximum de tickets modérateurs est atteint, la facture d'hôpital est réglée par la mutualité. Les patients ne peuvent donc plus présenter de tickets modérateurs à leur assureur, sauf pour les suppléments non remboursés par la mutualité.

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