La cotisation de mutuelle est désormais obligatoire

26/01/12 à 00:00 - Mise à jour à 00:00

A partir de cette année, tous les affiliés des mutuelles sont tenus de cotiser à l'assurance mutualiste - mieux connue, jusqu'ici, sous le nom d' " assurance complémentaire ".

La situation antérieure

L'assurance-maladie comportait jusqu'ici trois volets :

1. L'assurance obligatoire (AO), qui couvre le remboursement des soins de santé : honoraires des médecins, dentistes et kinésithérapeutes, médicaments, certains frais d'hospitalisation. Les montants remboursés sont identiques dans toutes les mutuelles.

C'est également cette AO, basée sur le principe de solidarité, qui rend possible le paiement d'allocations en cas d'incapacité de travail ou de maladie.

Le financement de l'AO est assuré par les cotisations sociales versées par les employeurs et les travailleurs.

Être en ordre au niveau de l'AO suppose d'être affilié à une mutuelle ou à la Caisse Auxiliaire d'Assurance Maladie-Invalidité.

2. L'assurance complémentaire (AC), qui couvre une série d'avantages et de services non compris dans l'assurance obligatoire - par exemple la location de béquilles ou d'un lit d'hôpital, le transport non urgent en ambulance, une prime de naissance, une intervention dans l'inscription à un camp sportif...

L'offre de l'AC diffère d'une mutuelle à l'autre, tout comme le montant des interventions et le prix de l'affiliation. Certaines mutuelles réclamaient jusqu'ici des montants différents en fonction de l'âge ou du statut (indépendant ou salarié), ou pratiquaient un tarif familial.

La majorité des mutuelles obligeaient déjà leurs membres à s'affilier à l'assurance complémentaire, mais ce n'était pas systématique.

C'est surtout ce volet de l'assurance-maladie qui a été profondément modifié au 1er janvier 2012.

3. L'assurance facultative (AF) : jusqu'à fin 2011, les mutuelles avaient également la possibilité de proposer à leurs affiliés des assurances facultatives couvrant (mieux) l'hospitalisation, les soins dentaires, etc. Ces assurances, auxquelles les membres étaient libres de souscrire ou non, étaient soumises à certaines conditions d'adhésion (p.ex. limite d'âge, exclusion de certaines pathologies...).

Ce qui change en 2012

Au niveau de l'assurance complémentaire

Le terme " assurance complémentaire " disparait pour faire place à celui de " services et activités complémentaires ".

La cotisation pour ces services et activités est désormais obligatoire pour tous les affiliés.

Chaque mutuelle a le droit de fixer librement le montant de cette cotisation, mais celui-ci doit être identique pour l'ensemble de ses membres ; les organismes assureurs ne peuvent donc plus proposer de tarifs familiaux ou autres. La contribution annuelle varie d'une mutuelle à l'autre ; son montant peut aller de 30 à 250 euros.

Chaque mutuelle détermine librement quels services et activités elle souhaite rembourser ou organiser. L'Office de Contrôle des Mutualités (OCM) doit toutefois veiller à ce que ces activités ou services répondent à 11 critères fixés par la loi.

Tous les membres affiliés ont droit aux mêmes services. Cette règle n'admet qu'une seule exception : un remboursement peut être limité à une catégorie spécifique de personnes sur la base de critères objectifs, comme p.ex. dans le cas du vaccin contre le cancer du col de l'utérus. Les bénéficiaires de l'intervention majorée (BIM) ou d'un statut OMNIO peuvent toutefois se voir accorder un remboursement plus élevé.

La mutuelle est tenue d'accepter tout affilié qui s'est acquitté de sa cotisation de mutuelle. L'exclusion sur la base de critères tels que l'âge ou de la présence d'une pathologie donnée est interdite. Enfin, les mutuelles n'ont plus le droit de soumettre leurs affiliés à un questionnaire médical dans le cadre de ces services et activités complémentaires.

Lorsqu'un affilié change d'organisme assureur, sa nouvelle mutuelle ne peut pas lui imposer de stage d'attente pour ces services et activités.

La Caisse Auxiliaire d'Assurance Maladie-Invalidité

La réforme de l'assurance complémentaire s'applique à toute personne affiliée à une mutuelle. Dans la mesure où la Caisse Auxiliaire d'Assurance Maladie-Invalidité (CAAMI) ne propose que l'assurance maladie obligatoire imposée par la loi, pour ses membres, rien ne change.

La CAAMI est également la seule alternative pour les personnes qui ne souhaitent pas bénéficier d'une assurance complémentaire ou qui estiment qu'elles sont déjà suffisamment couvertes pour des services similaires (p.ex. par le biais de leur employeur).

Vous pouvez quitter votre mutuelle pour la CAAMI à chaque nouveau trimestre (donc au 1/1, 1/4, 1/7 ou 1/10), moyennant demande un mois à l'avance auprès de cette dernière et à condition d'être en ordre de cotisations obligatoires. Dans la pratique, il arrive également que la mutuelle s'oppose à la mutation sur la base de cotisations d'assurance complémentaire impayées, mais en principe, cet argument n'est pas légal.

Au niveau des assurances facultatives

Les assurances facultatives proposées par les différentes mutuelles ne seront plus gérées par les organismes assureurs eux-mêmes, mais par une société mutualiste d'assurance (SMA) qu'ils ont dû soit créer, soit rejoindre.

Ces sociétés mutualistes d'assurances se rapprocheront davantage des compagnies d'assurances classiques, tout en conservant un certain nombre de différences majeures :

  • les SMA seront soumises à la surveillance de l'Office de Contrôle des Mutualités et non à celle de l'Autorité des Services et Marchés Financiers de la Banque Nationale,
  • l'offre d'une SMA ne peut pas s'adresser à l'ensemble du marché, mais uniquement aux membres de la mutuelle à laquelle elle est associée,
  • les SMA ne peuvent proposer leurs produits d'assurance que par le biais du réseau de leur propre mutuelle,
  • enfin, les assurances qu'elles peuvent proposer sont limitées aux secteurs des services de santé (branche 2) et de l'assistance (branche 18).

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