Assurance hospitalisation: un mieux pour le consommateur

24/09/09 à 00:00 - Mise à jour à 00:00

L'assurance hospitalisation rembourse tous les frais liés à une hospitalisation ou une maladie grave et qui ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale. Les récentes modifications apportées à la loi Verwilghen améliorent la situation des assurés.

Augmentations brutales des primes, résiliation quand on quitte l'employeur, discussions sur les maladies existantes,... L'assurance hospitalisation a souvent reçu des échos négatifs dans la presse ces dernières années. La récente intervention du législateur devrait remédier à ces problèmes. Parmi les nouveautés très positives pour le consommateur : l'assurance " hospi " est souscrite à vie. Mais il reste difficile d'éviter une forte augmentation de la prime lors de la prise de la pension.

L'approche du législateur

La loi Verwilghen du 20 juillet 2007 (Moniteur belge du 10 août 2007) avait introduit plusieurs nouveautés à l'avantage de l'assuré : l'assurance hospitalisation pouvait désormais durer toute la vie, un mécanisme d'indexation devait empêcher les brusques augmentations de primes et celui/celle qui partait en pension, divorçait ou changeait d'employeur avait désormais le droit de poursuivre à titre individuel le contrat collectif dont il bénéficiait via son ancien employeur.

Mais cette loi contenait aussi des points qui manquaient de clarté et le mécanisme d'indexation n'a pas vu le jour parce que les organismes désignés par la loi - la Commission bancaire, financière et des assurances (CBFA) et le Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE) - n'ont pas souhaité participer à la création d'un indice spécifique pour l'assurance hospitalisation. Tout ceci explique que, cet été, la loi Verwilghen a été " réparée " ou plutôt adaptée. L'amendement de la loi du 17 juin 2009 (publié au Moniteur belge du 8 juillet 2009) a précisé que les dispositions étaient d'application pour toutes les assurances hospitalisation, qu'il s'agisse de nouveaux contrats ou de contrats existants. Un point de la loi qui, dans sa première version de 2007, avait donné matière à discussion entre les éternels adversaires, les assureurs et Test-Achats.

En ce qui concerne l'indice spécifique qui doit permettre de faire évoluer les primes annuelles sans hausses brutales mais en suivant l'augmentation des frais de soins de santé, c'est le SPF Economie qui a été chargé de le mettre sur pied. Cet indice n'est pas encore prêt et ne peut donc pas être appliqué. Une situation qui devrait durer quelques mois... et tant qu'il n'y a pas d'indice médical, les majorations de primes ne sont pas exclues chez les assureurs qui se heurtent à un contexte financier difficile.

Assuré toute sa vie

Grâce à la nouvelle loi, l'assureur ne peut plus résilier le contrat. A moins, bien sûr, que vous ne payiez plus la prime ou que vous fraudiez. Une belle avancée quand on sait qu'auparavant les assurés pouvaient se voir exclus parce qu'ils avaient été malades ou qu'ils étaient devenus trop âgés. Une détestable pratique qui appartient dé-sormais au passé. L'assuré reste évidemment libre de résilier le contrat chaque année, comme pour toute police, moyennant un préavis adressé à l'assureur trois mois au préalable.

Les assureurs devaient concrétiser ce principe le 1er juillet 2009. Si vous bénéficiez d'une assurance hospitalisation via votre employeur et que vous arrêterez bientôt de travailler ou que vous changez de travail, vous pouvez poursuivre le contrat à titre individuel. Avec les avantages suivants : pas de questionnaire à remplir ni de visite médicale à passer, pas de délai d'attente ni de nouvelles exclusions.

Pluie de plaintes en 2008

L'année dernière, l'ombudsman des assurances a vu monter en flèche le nombre de plaintes sur l'assurance hospitalisation : une augmentation de pas moins de 26 % alors que le nombre total des plaintes en matière d'assurances tous secteurs confondus n'augmentait que de 6 % ! Ces plaintes concernaient principalement les majorations de primes, affolantes pour les assurés. Il semble qu'en raison de la hausse constante du coût des soins de santé et en l'absence d'un indice médical spécifique, plusieurs assureurs se sont vus contraints d'adapter leurs tarifs pour résoudre des problèmes de rentabilité. Les nouvelles règles européennes qui imposent un traitement égalitaire entre les hommes et les femmes ont aussi apporté leur lot de frais supplémentaires aux assureurs.

Des primes indexées

A l'avenir, un indice médical spécifique doit vous empêcher de paniquer devant d'importantes et soudaines augmentations de votre prime. En attendant, c'est l'indice des prix à la consommation qui est utilisé.

Ce nouvel indice médical se basera sur des paramètres objectifs (comme le prix moyen d'une journée d'hospitalisation ou les honoraires des médecins) ainsi que sur le comportement en matière de consommation en soins de santé (l'évolution des dépenses médicales réelles). Le SPF Economie doit créer et lancer cet indice dans les semaines ou mois qui viennent.

Si, malgré l'indice, un assureur venait à perdre l'équilibre entre revenus et dépenses, la CBFA pourrait bien entendu l'obliger à adapter ses tarifs.

Pension = majoration ?

Si vous prenez votre pension et que vous souhaitez conserver votre assurance hospitalisation, vous devez vous attendre à une majoration de la prime. Il est difficile d'évaluer le montant de cette majoration et il vaut donc mieux vous informer préalablement auprès de votre assureur, éventuellement par le biais de votre employeur.

Le contenu de la police doit rester à peu près identique, mais pas le prix. Et c'est somme toute logique puisque votre employeur payait une partie de la prime lorsque vous travailliez pour lui et qu'il ne le fait évidemment plus lorsque vous êtes pensionné. Sans oublier que, via le travail, vous bénéficiiez de l'effet de groupe : l'assureur détermine sa prime en se basant sur les statistiques de tous les membres du personnel, de tout le groupe. Joue donc à ce moment-là une forme de solidarité, plus particulièrement entre les plus jeunes et les plus âgés. Lorsque vous devenez personnellement le preneur d'assurance, l'assureur ne va pas vous demander de passer une visite médicale ni de quelle maladie vous souffrez, mais il tiendra compte de votre âge. Et, plus vous avancez en âge, plus la prime est élevée puisque le risque d'avoir besoin de soins croît avec l'âge.

NOUVEAU ! La possibilité de demander une assurance hospitalisation moins chère.

Cet été, le ministre des Finances, Didier Reynders, et Assuralia, l'union professionnelle des entreprises d'assurances, ont fait savoir qu'un accord était intervenu, instituant - avec effet au 1er juillet 2009 - un code de bonne conduite en matière d'assurance hospitalisation. Par ce code, les assureurs s'engagent à proposer un contrat à un tarif plus avantageux quand la prime prévoyant une couverture en chambre individuelle devient trop chère pour l'assuré. En outre, si vous faites partie des assurés de plus de 65 ans qui ont résilié leur contrat entre le 1er janvier 2008 et le 1er juillet 2009 parce que leur prime avait subi une (trop) forte hausse, vous avez jusqu'au 30 septembre 2009 pour demander à votre assureur un contrat à tarif plus avantageux. Ce code de bonne conduite vient en complément aux modifications abordées ici et peut être consulté sur le site d'Assuralia : www.assuralia.be (cliquez sur Règles de conduite).

La franchise au secours de la prime

L'assurance hospitalisation rembourse intégralement les frais de soins de santé (chambre, honoraires, médicaments, soins, matériel, etc.) que ne rembourse pas l'assurance obligatoire (mutualité) et ce, tant en Belgique qu'à l'étranger. C'est en tout cas le principe de l'assurance hospitalisation sans franchise.

La franchise est une somme que vous fixez en accord avec votre assureur et qui restera à votre charge. Il peut s'agir soit d'un pourcentage, soit d'un montant fixe allant de 0 à plus de 600 euro par an. Autrement dit, l'assureur déduit cette franchise de l'indemnité qu'il doit vous payer ou vous demande de la lui rembourser par après. Si vous acceptez une telle franchise, votre assureur vous accordera une réduction sur la prime de votre assurance. Une franchise de 250 euro par an, par exemple, vous donne droit à une réduction de 30 % sur votre prime. Sachant que la franchise n'est appliquée qu'une fois par an, ces 250 euro sont donc les frais maximums que vous risquez de débourser par personne et par an. Et chaque année, vous réalisez une belle économie sur votre prime d'assurance.

Les questions que vous nous posez

La théorie, aussi prometteuse soit-elle, suscite souvent des questions dans ses applications concrètes. Nous reprenons les plus fréquentes.

" Je bénéficie d'une assurance hospitalisation collective par le biais du travail de mon conjoint. Je me demande si je pourrai rester assurée si nous divorçons ? "

Si votre conjoint et vous divorcez ou si vous renoncez à la vie commune avec le partenaire salarié qui bénéficie d'une assurance hospitalisation collective chez son employeur, vous avez contractuellement le droit de demander que la garantie collective soit transformée en police hospitalisation individuelle offrant une couverture équivalente.

Comme il s'agit désormais d'une couverture individuelle, la prime sera adaptée. Le délai pendant lequel vous pouvez demander cette conversion est limité : vous devez réagir dans les 105 jours après avoir quitté l'assurance collective.

" J'approche de la pension. Auparavant, l'assureur de mon employeur refusait que l'on poursuive l'assurance hospitalisation à titre individuel. Qu'en est-il maintenant et combien cela va-t-il coûter ? "

La loi a changé. L'assureur n'a désormais plus le droit de vous refuser de poursuivre le contrat. Au moment où vous quittez l'assurance collective souscrite par votre employeur, l'assureur doit vous proposer un contrat individuel. En ce qui concerne le nouveau contrat individuel, la loi stipule que l'assureur doit tenir compte de l'âge de l'assuré au moment de la continuation individuelle du contrat. Plus l'âge de souscription est élevé, plus le risque croît et plus la prime est importante. Une condition : vous devez avoir été affilié pendant deux ans minimum à l'assurance collective quand vous perdez cet avantage suite à la mise à la retraite, à un licenciement ou à la faillite de l'employeur.

Mais les compagnies d'assurance sont aussi obligées de fournir à l'employeur toutes les informations utiles concernant les plans d'attente. Si vous devez quitter l'assurance hospitalisation collective pour cause de licenciement, de pension, de faillite,... un tel plan d'attente vous garantit de pouvoir passer facilement à un contrat individuel, avec maintien de votre âge d'affiliation et sans questionnaire ni visite médicale. Il permet aussi de maintenir les primes à un niveau " abordable " lorsque vous passez en contrat individuel (voir ci-après).

BON à SAVOIR Si la souscription d'un plan d'attente reste facultative pour l'employé, l'employeur se voit, lui, attribuer deux devoirs d'information supplémentaires :

1. lorsqu'un de ses employés perd son assurance hospitalisation collective, l'employeur doit l'informer dans les 30 jours qui suivent de ses droits en matière de continuation du contrat à titre individuel

2. il doit informer ses employés de la possibilité de préfinancement qui leur permet de bénéficier d'un tarif plus avantageux au moment de la continuation à titre individuel.

En cas de litige, c'est à l'employeur qu'incombe d'apporter la preuve que la communication a bien été faite à l'employé.

" Un plan d'attente est-il vraiment utile puisqu'on a le droit de poursuivre à titre individuel l'assurance hospitalisation collective ? "

Lorsqu'au moment de son départ, un employé décide de continuer l'assurance hospitalisation collective sous forme de contrat individuel, l'assureur est normalement obligé de calculer la nouvelle prime en fonction de l'âge qu'a l'assuré au moment de son départ, sans tenir compte des années d'assurance déjà passées ni de l'âge auquel l'assuré s'était affilié. La prime individuelle sera donc beaucoup plus élevée, surtout si le passage en contrat individuel se fait au moment de la pension (jusque 5 fois la prime de l'ancien contrat collectif, voire plus !).

Ceci représente souvent un obstacle financier important juste au moment où le besoin d'une couverture des frais médicaux devient de plus en plus important.

La souscription d'un plan d'attente vous fait bénéficier d'une assurance hospitalisation individuelle à prix réduit. En effet, dans le cadre de cette police, vous préfinancez une partie des futures primes pour votre assurance hospitalisation individuelle en payant d'avance une prime complémentaire pendant la période où vous êtes affilié à la police collective. Vous vous constituez ainsi une sorte de " réserve " qui va faire en sorte que la prime du contrat continué sera calculée sur base de l'âge à partir duquel vous avez commencé à payer la cotisation complémentaire. Vous avez donc la garantie de pouvoir continuer votre contrat sur base d'une prime inférieure.

" J'arrête de travailler et je souhaite continuer l'assurance hospitalisation à titre individuel. Resterai-je aussi bien assuré, y compris pour les maladies graves et autres importants accrocs de santé ? "

L'assurance hospitalisation que vous continuez à titre individuel doit offrir des garanties similaires (mais pas nécessairement identiques) à celles de l'ancien contrat collectif. Ainsi, le choix de la chambre (individuelle ou à 2 lits) et la formule de remboursement doivent être repris. De même, si le contrat collectif prévoyait une période de pré- et post-hospitalisation, le contrat individuel doit les reprendre aussi. La durée de la période peut différer, mais elle doit au moins être de 1 mois avant l'hospitalisation et 3 mois après l'hospitalisation.

La même règle s'applique en matière de maladies graves : si le contrat collectif offrait cette garantie, le contrat individuel doit la prévoir également. La seule différence possible est que la liste des maladies graves peut différer d'une compagnie d'assurance à l'autre.

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