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Assurance hospitalisation : mutuelle ou assureur ?

Une assurance hospitalisation n’est plus un luxe pour une écrasante majorité de Belges. Reste à choisir la bonne assurance en fonction de ses besoins...

 » Mon grand fils rentre dans la vie professionnelle et me demande quelle assurance hospitalisation choisir. Je ne sais pas trop quoi lui répondre. Les assureurs privés proposent des assurances hospitalisation, les mutuelles aussi. Quelles sont les différences ? Je ne m’y retrouve pas « , s’interroge Caroline, une pétillante quinquagénaire.

Un Belge sur sept est admis chaque année dans un hôpital. Une des grandes craintes de nos compatriotes est de ne pas pouvoir assurer le coût d’une maladie ou d’un accident. Lors d’une hospitalisation, les frais engendrés dépassent souvent les remboursements de l’assurance maladie légale, en particulier si on choisit de séjourner en chambre individuelle ou si le médecin n’est pas conventionné. Les frais encourus peuvent alors grimper, grimper, grimper ! Logique donc que le Belge investisse volontiers dans une assurance soin de santé. L’assurance hospitalisation est d’ailleurs une évidence pour 89 % des Belges selon Test-Achats. Mais encore faut-il faire le tri entre les différentes assurances hospitalisation. C’est complexe. Il faut se frayer un chemin dans la jungle des offres. Il y a autant de primes et de conditions générales que de compagnies d’assurances et de mutuelles. Débroussaillons.

Choisir une mutuelle

LE POSITIF

La grande force des mutuelles, c’est qu’elles proposent une assurance facultative hospitalisation sans questionnaire ni examen médical. C’est particulièrement utile pour les personnes qui ont déjà un problème de santé comme le diabète. L’assuré sera accepté sans devoir répondre à un questionnaire médical et sans passer une visite médicale. Les mutuelles ne vont exclure personne, même si le malade souffre d’un cancer. Elles ne vont pas écarter une personne de plus de 65 ans, ni les moins valides ni les malades chroniques. La mutuelle va généralement proposer un tarif plus intéressant. Tarif qui va cependant augmenter avec l’âge de l’assuré.

LE NÉGATIF

Les mutuelles mettent l’accent sur la santé de l’assuré et un peu moins sur son  » confort « . En clair ? Si le patient choisit une hospitalisation en chambre simple (plutôt qu’une chambre commune ou double), les mutualités ne rembourseront  » que  » 100 à 200 % du montant de l’assurance maladie légale. Les contrats de certaines compagnies privées n’ont aucun plafond. D’autres limitent les suppléments d’honoraires à 300 %. Pour rappel, l’assurance maladie légale obligatoire dépend de la sécurité sociale. Elle rembourse les dépenses de santé (médecin, pharmacie, etc.) selon des montants fixés par l’Inami.

Chez un assureur privé, il n’y a généralement pas de stage d’attente si l’approbation médicale est positive. Le patient est immédiatement couvert pour toute nouvelle maladie. Quid des mutuelles ? Il peut exister des stages d’attente de trois ou six mois avant de bénéficier des avantages. Parfois fâcheux.

Choisir une compagnie d’assurances

LE POSITIF

L’hospitalisé ne doit pas avancer d’argent en cas d’hospitalisation s’il présente sa carte d’assuré. Les questions administratives et le remboursement sont traités directement par l’hôpital et la compagnie. Seule une franchise (ex. 250 €) sera réclamée à l’assuré en cas d’hospitalisation en chambre individuelle.

Les assureurs conventionnels sont généralement plus performants en ce qui concerne les remboursements en chambre individuelle. Les indemnisations des soins ambulatoires (soins en dehors de l’hôpital), des frais avant et après une hospitalisation, des frais d’hospitalisation à l’étranger sont en faveur des compagnies d’assurances.

Enfin, il y a la règle de la prime à  » vie « .  » Si vous avez souscrit une assurance hospitalisation auprès d’un assureur, celui-ci est obligé de vous assurer à vie, détaille AG Insurance. Ce n’est qu’en cas de non-paiement ou de fraude de l’assuré que la compagnie est autorisée à modifier ou résilier unilatéralement le contrat. Pour pouvoir souscrire l’assurance hospitalisation d’une mutuelle, vous devez être membre de celle-ci. Lorsque vous ne serez plus membre, votre assurance expirera. Si vous cherchez une nouvelle assurance hospitalisation, elle sera plus chère dans la mesure où vous aurez entre-temps vieilli. « 

LE NÉGATIF

Si la prime est à  » vie  » chez les assureurs, elle est adaptée en fonction des indexations légales.  » Dans le cas des assurances hospitalisation, les primes augmentent régulièrement et il faut probablement s’attendre à de nouvelles hausses. La raison est qu’il faut s’adapter à l’augmentation des coûts des soins de santé « , précise Wauthier Robyns d’Assuralia, l’Union professionnelle des entreprises d’assurances. C’est une obligation. La Banque nationale de Belgique a ainsi imposé, à un des leaders de l’assurance hospitalisation en Belgique, une mise en équilibre de ses tarifs pour coller aux dépenses. Conséquence ? Au cours des cinq dernières années, les assurés ont vu leur prime augmenter de plus de 4 % en moyenne.

Les assureurs pratiquent aussi, au contraire des mutuelles, une segmentation qui détermine le profil de risque du client. Ce qui peut le pénaliser. Cette segmentation tient compte de l’état de santé de l’assuré, de son âge et de son domicile. Les Bruxellois sont à ce sujet discriminés, car c’est à Bruxelles que les coûts d’hospitalisation sont les plus chers.

Conclusion

Alors, que choisir ? Il n’y a pas de formule miracle. Une des grandes questions à se poser est de savoir si on désire une chambre simple ou commune. Certaines personnes préfèrent ne pas être seules dans leur chambre d’hôpital, d’autres pas. Le rapport qualité-prix de l’assurance hospitalisation sera alors en faveur des assureurs (chambre simple) ou des mutuelles (chambre à deux lits). L’autre critère majeur repose sur l’état de santé du patient. Les mutuelles accepteront de nouveaux assurés, même s’ils sont déjà malades. Les mutuelles n’ont pas pour but de faire des bénéfices. Elles ne doivent pas rétribuer des actionnaires et s’inscrivent donc dans un esprit mutualiste. Les assureurs classiques sont par contre plus stricts quant à l’acceptation de certains risques pour raison médicale. Mais en contrepartie, quand un assuré est admis, le panel des remboursements sera plus large. Dans tous les cas de figure, il est vivement conseillé de bien lire les conditions générales d’un contrat avant d’y souscrire. Et de vérifier si le contrat couvre bien ses besoins les plus importants.

Assurance hospitalisation : mutuelle ou assureur ?
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Joëlle Lehaut, directrice à la Mutualité chrétienne  » Le plus tôt, le mieux ! « 

« Le premier conseil est de souscrire une assurance hospitalisation facultative le plus tôt possible, idéalement avant 45 ans. Car après cet âge, il y a une majoration de la prime d’environ 10 %. (Ndlr : le magazine Budgets & Droits de l’automne 2015 estimait que, si vous souscrivez un contrat à 65 ans, vous paierez en moyenne deux à trois fois plus cher qu’à 45 ans) Il est confortable de penser que, plus jeunes, nous sommes à l’abri d’une maladie ou d’un accident. Mais ce n’est hélas pas le cas.

Le deuxième conseil est de bien réfléchir à son éventuelle hospitalisation et aux primes qui en découlent, notamment en ce qui concerne les chambres à un lit ou à deux lits. Nous constatons que de nombreuses personnes, spécialement à partir d’un certain âge, préfèrent les chambres communes pour éviter la  » solitude  » de l’hospitalisation. Certains médecins préconisent aussi les chambres communes pour certaines pathologies.

Enfin, dernier conseil, il ne faut pas hésiter à faire appel à nos conseillers. Nous sommes une mutualité et nous mettons particulièrement l’accent sur la défense de nos membres. Si un affilié a un souci avec une facture d’hospitalisation, il peut contacter son conseiller mutualiste. Il l’aidera à décoder sa facture. Il vérifiera si les montants sont justifiés ou pas. Nos services prendront contact avec l’hôpital si besoin. Cela nous différencie des compagnies d’assurances. »

Assurance hospitalisation : mutuelle ou assureur ?

Birgit Hannes, Chief Commercial Officer chez DKV  » Un prix plus élevé justifié « 

« La Belgique dispose d’une des meilleures médecines du monde, mais celle-ci a un coût. Il devrait encore augmenter en raison de la poussée des maladies chroniques, du développement des nouvelles technologies... Cela accroît la pression sur le budget des ménages. Il est préférable de souscrire une assurance hospitalisation complémentaire pour toute la famille. Il convient de bien se renseigner en amont. Les garanties des assurances privées sont en général plus complètes et contiennent moins de plafonds ou de restrictions que les formules des mutuelles. Ce qui justifie un prix plus élevé. Il est préférable d’examiner tous ses besoins en matière de soins de santé. Il apparaîtra souvent qu’une assurance hospitalisation n’est plus suffisante. Il convient de considérer ses besoins de façon plus large. C’est pourquoi de plus en plus de Belges souscrivent également des assurances ambulatoire et soins dentaires. Un exemple ? Pour se faire poser un implant et une couronne, il faudra compter un budget de 2.000 € que l’assurance maladie légale ne remboursera pas. »

Les avantages et les inconvénients

MUTUELLES

+ Pas de questionnaire ni d’examen médical

+ Pas d’exclusion

+ Tarif plus intéressant au départ

Remboursements en chambre individuelle plafonnés

Un stage d’attente

ASSUREURS

+ Pas d’argent à avancer

+ Généralement pas de stage d’attente

+ Meilleurs remboursements en chambre individuelle

+ Généralement de meilleurs remboursements des soins ambulatoires, des frais à l’étranger, etc.

+ Contrat à  » vie « 

Primes plus élevées et indexations légales parfois importantes

Segmentation selon l’état de santé de l’assuré, l’âge et le domicile

Un exemple chiffré

Remboursement effectué par une compagnie d’assurances privée. Prime annuelle de 704,78 € pour une personne âgée de 55 ans, domiciliée à 1000 Bruxelles. Traitement contre le cancer.

  • Hospitalisation de 4 jours en chambre individuelle.
  • Coûts du séjour : 240 €
  • Frais de pharmacie non-remboursables : 12.700 €
  • Autres produits et soins non remboursés : 80 €
  • Suppléments d’honoraires et de la chambre : 850 €
  • Coût pour le patient après intervention de l’assurance maladie légale : 13.870 €
  • Intervention de la compagnie : 12.285 €
  • Coût pour le patient après intervention de la compagnie : 1.585 €

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